Pathologies du sein et des organes gynécologiques

La pathologie mammaire réunit de très nombreuses lésions, bénignes et malignes avec de multiples variantes qui en déterminent sa complexité. Le rôle du radiologue est indispensable pour le dépistage des lésions d’une part et pour leur diagnostic d’autre part avec la réalisation de biopsies.

Cancer du sein

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent en France, où le nombre de nouveaux cas par an s’élève à environ 58000. Il est la première cause de décès par cancer chez la femme et est responsable d’environ 12000 décès par an en France.

La mammographie, parfois associée à l’échographie mammaire, est l’examen qui permet de le dépister. Le diagnostic formel de cancer du sein sera alors posé par l’analyse de prélèvements réalisés par le radiologue dans le sein (biopsie mammaire).

Il résulte du dysfonctionnement de cellules qui, en se multipliant, forment une masse appelée tumeur. Le cancer du sein regroupe plusieurs entités dont la nature et l’évolution peuvent être très différentes (cancers d’évolution lente, cancers plus agressifs). Certains cancers sont localisés au sein, d’autres peuvent se propager dans d’autres organes (foie, os, poumon, cerveau par exemple): ce sont les métastases.

Le plus souvent, le cancer du sein n’est responsable d’aucun symptôme, mais certains signes doivent néanmoins alerter et faire consulter son médecin puis passer une mammographie:

• “boule, masse…” dans le sein, plus ou moins indurée, d’apparition récente
• ganglion sous le bras palpable ou douloureux
• modification de l’aspect du sein (augmentation de volume d’un sein ou changement de sa forme, peau d’orange, rougeur persistante, rétraction localisée de la peau), ou du mamelon (rétraction inhabituelle, éruption ou eczéma)
• d’autres symptômes plus généraux comme la perte de poids, les douleurs osseuses, l’essoufflement ou les céphalées

Le cancer du sein est diagnostiqué, soit par biopsie dans les suites d’un examen mammographique de dépistage chez une femme ne présentant aucun symptôme, soit lors d’un examen mammographique prescrit en raison de symptôme d’alerte.

80% des cancers du sein se développent après l’âge de 50 ans. A noter que ce cancer peut également toucher l’homme dans de très rares cas (moins de 1% des cancers du sein)

Il existe plusieurs catégories de cancers en fonction de leur localisation et leur extension:

• les CIS (carcinomes in situ): les cellules cancéreuses restent dans les canaux et les lobules mammaires, et n’ont pas diffusé aux tissus intrammammaires avoisinants
• les carcinomes infiltrants: les cellules cancéreuses ont envahi les tissus intramammaires entourant les canaux et les lobules
• les cancers inflammatoires: les cellules cancéreuses sont situées dans les vaisseaux lymphatiques de la peau ce qui entraîne une inflammation
• d’autres types de cancers existent également (carcinome mucineux, carcinome tubuleux, cancer papillaire, sarcomes)

Les cancers du sein peuvent revêtir des caractéristiques variées à l’échelle cellulaire et moléculaire:

• cancers dits hormonodépendants ou “luminaux” qui présentent les récepteurs aux oestrogènes (RO) et/ ou à la progestérone (RP)
• cancers de type HER2 positif qui expriment la protéine HER2
• cancer du sein n’exprimant ni l’un ni l’autre dits “triples négatifs

En fonction de ces caractéristiques, le traitement pourra donc être différent.

Les facteurs de risque du cancer du sein sont les suivants:

• âge : le cancer touche plus fréquemment les femmes entre 65 et 74 ans, mais peut bien sûr survenir en dehors de cet intervalle d’âges
• antécédents familiaux
• antécédent personnel de lésion mammaire
• facteurs génétiques (mutations des gènes BRCA 1 et BRCA 2): une mutation est identifiée dans moins de 10% des cas de cancer
• puberté précoce
• prise de traitement hormonal substitutif de la ménopause pendant plus de 5 ans
• absence de grossesse (“nulliparité”), absence d’allaitement
• grossesse tardive
• consommation d’alcool, tabagisme
• sédentarité, surcharge pondérale

Adénofibrome

Entre 15 et 25 ans, sa prévalence est de 2,2 %. Cliniquement, il s’agit d’une masse de taille variable (2–3 cm en moyenne) mobile, ferme, lisse, indolore, pouvant augmenter légèrement de taille durant le cycle menstruel. Avant l’âge de 30 ans, l’aspect clinique et l’échographie mammaire permettent d’évoquer le diagnostic.

Mutation BRCA

En France, les cancers du sein dits “sporadiques” représentent environ 90 % de tous les cancers mammaires et les formes familiales « héréditaires » 6 à 10 %. L’orientation vers une consultation d’oncogénétique se fait devant une histoire individuelle évocatrice.

Elle permet d’adapter la prise en charge. La surveillance repose sur un examen clinique 2 fois par an chez le gynécologue, une mammographie annuelle (souvent associée à une échographie) concomitante avec une IRM mammaire jusqu’à 65 ans. La mammographie annuelle peut se poursuivre sans limite d’âge.

Mastodynie

Les mastodynies ne sont pas un symptôme motivant l’exclusion du programme de dépistage. Une consultation pour mastodynies dans la tranche d’âge du dépistage est une occasion pour inciter la femme à entrer dans le dépistage. Un examen clinique et un interrogatoire soigneux précisent le type de douleur, sa rythmicité, sa localisation ainsi que d’éventuels signes associés ou facteurs de risque de cancer du sein. En cas de mastodynies sans aucun autre symptôme, une mammographie est indiquée devant une douleur non rythmée par les cycles, unilatérale, localisée et persistante survenant chez une femme en dehors des tranches d’âge du dépistage.

L’imagerie gynécologique permet l’étude anatomique et la recherche de pathologies utéro-annexielles (utérus, trompes, ovaires…)

Endométriose

L’endométriose est une maladie gynécologique chronique qui concerne une femme en âge de procréer sur dix. Cette maladie est liée à la présence de tissu endométrial (l’endomètre correspond à la couche interne de l’utérus) en dehors de la cavité utérine.

Pendant les règles (ou menstruations), une majeure partie de l’endomètre est éliminée.

Or, le tissu endométriosique anormalement situé à l’extérieur de la cavité utérine persiste après les règles et réagit aux variations hormonales générées lors du cycle menstruel. Cela provoque, aux endroits où il se trouve, des saignements, des nodules, des kystes, ainsi que des inflammations et des tissus cicatriciels pouvant toucher les organes avoisinants (ovaires, trompes, paramètres, vagin, vessie, rectum, etc.).

Les causes de l’endométriose sont mal connues, multifactorielles, associant des facteurs directement liés aux menstruations à des facteurs génétiques et environnementaux.

Jusqu’à présent en France, le délai moyen pour aboutir au diagnostic de l’endométriose est de sept ans.

Certaines formes d’endométriose sévère sont aujourd’hui reconnues comme des affections de longue durée (dispositif ALD31).

Les symptômes de l’endométriose sont variables et plus ou moins intenses d’une patiente à l’autre, et apparaissent généralement à l’adolescence. Ces symptômes altèrent la qualité de vie des femmes atteintes.

Pendant les règles : les règles douloureuses (dysménorrhées) sont le principal et le plus précoce des symptômes douloureux. Il n’est pas normal, pour une femme, de souffrir de ces douleurs menstruelles.

En dehors des règles, l’endométriose peut générer des douleurs pelviennes et abdominales quotidiennes et intermittentes. Il peut notamment exister des douleurs pendant les rapports sexuels (dyspareunies). D’autres symptômes peuvent également être rencontrés (troubles urinaires, troubles digestifs comme des douleurs à la défécation).

Enfin, l’endométriose est la première cause d’infertilité en France. On estime qu’environ 40 % des femmes atteintes d’endométriose présentent des problèmes de fertilité, et qu’environ 50 % des femmes infertiles seraient porteuses d’endométriose. En effet, certaines femmes atteintes d’endométriose ne présentent pas de symptômes (asymptomatiques), ce qui peut expliquer la complexité et un délai allongé pour aboutir au diagnostic.

Dans le cadre du diagnostic de l’endométriose, l’objectif de l’imagerie médicale est double:

• Faire le diagnostic positif de l’endométriose: mettre en évidence les localisations anormales de tissu endométriosique en dehors de la cavité utérine (ovaires : nodules d’endométriose ou endométriomes, ligaments de fixation de l’utérus ou endométriose pelvienne profonde, cavité péritonéale ou endométriose péritonéale superficielle).
• Faire le diagnostic des complications de l’endométriose: rechercher des atteintes altérant les fonctions normales du corps, par exemple la compression des trompes (hydrosalpinx) altérant la fonction de reproduction; la compression des uretères altérant le fonctionnement normal des reins; atteinte de la vessie et du rectum altérant la qualité de vie lors des mictions et des défécations, etc.
• Faire le diagnostic différentiel, c’est-à-dire rechercher d’autres maladies pouvant expliquer les symptômes.

L’IRM pelvienne : l’IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) pelvienne est un examen non irradiant permettant la réalisation d’images du pelvis (bas ventre) grâce à l’application d’un champ magnétique. L’examen est indolore et dure entre 10 et 15 minutes en position allongée.

L’examen nécessite une préparation du rectum par un lavement avant l’examen, afin que l’ampoule rectale soit vidée de ses matières et que la qualité d’exploration du pelvis soit améliorée. Dans la grande majorité des cas, il n’est pas nécessaire de faire une injection intraveineuse de produit de contraste ou de disposer un gel dans le vagin pour le déplisser.

L’échographie pelvienne est un examen non irradiant reposant sur la technique des ultrasons. L’examen, d’une durée de 10 à 15 minutes, est réalisé en position allongée, avec une sonde dite “endocavitaire” disposée dans le vagin) pour s’approcher des organes pelviens à analyser (utérus, ovaires, trompes, etc.). Cet examen peut être sensible, notamment s’il existe une endométriose inflammatoire.

En accord avec la stratégie nationale de lutte contre l’endométriose (février 2022), notre centre participe au pôle territorial EndoSud de lutte contre l’endométriose. L’objectif de ce pôle expert est de garantir un accès optimal aux soins pour les femmes atteintes d’endométriose et de réduire le délai pour établir le diagnostic de la maladie. Les radiologues réalisent les examens d’imagerie spécialisée et participent aux réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP) aux côtés des gynécologues.

Site internet Resendo : www.resendo.fr

Douleurs pelviennes, troubles menstruels

Dans le cadre de douleurs pelviennes aiguës ou chroniques, l’échographie pelvienne ainsi que l’IRM pelvienne sont des examens de choix à la recherche d’étiologies tel que la torsion d’ovaire, les lésion infectieuses tel que la salpingite ou l’abcès tubo ovarien et l’endométriose.

Ces modalités permettent également d’assurer le bilan des troubles menstruels: dysménorrhée (douleur intense pendant les règles), méno-métrorragie (saignement abondant pendant ou en dehors de règles), aménorrhée primaire ou secondaire (absence de règles).

Lésions ovariennes

Les ovaires peuvent être le siège de multiples lésions nécessitant une exploration en imagerie. Elles sont fréquemment asymptomatiques et peuvent donc être découvertes fortuitement.

Les kystes ovariens sont fréquents et doivent être classés selon leur caractéristique fonctionnelle ou organique.

D’autres lésions telles que les endométriomes ou les tumeurs de l’ovaire doivent faire l’objet d’un bilan échographique ou IRM.

L’étude des caractéristiques de ces lésions permet de les classer et de fournir au gynécologue des informations indispensables pour la prise en charge chirurgicale ou non.

Fibromes, myomes utérins

Le fibrome utérin est une tumeur bénigne de l’utérus qui grossit dans la paroi utérine. Les fibromes n’entraînent pas toujours de symptômes, mais dans certains cas, leur localisation et leur taille peuvent entraîner des problèmes à type de douleurs, de troubles urinaires ou de saignements excessifs. Les fibromes peuvent devenir volumineux et entraîner une augmentation de taille de l’utérus lui-même. En général, les symptômes s’améliorent après la ménopause, mais en cas de traitement hormonal de substitution, cette amélioration peut ne pas survenir.

Parmi les symptômes les plus classiques en fonction de la taille, du nombre et de la localisation des fibromes:

• des règles prolongées et trop abondantes, parfois avec des caillots, ainsi que des saignements en-dehors des règles ; ceux-ci peuvent entraîner une anémie
• des douleurs pelviennes, des sensations de pressions ou de lourdeurs au niveau du pelvis
• des douleurs au niveau du dos ou des jambes

Concernant le diagnostic de fibrome, l’examen gynécologique est confirmé par une échographie abdominale. La cartographie préthérapeutique se fait généralement en IRM.

Pour le traitement, la plupart des fibromes n’entraînent pas de symptômes et ne sont donc pas traités. Quand ils entraînent des symptômes, le traitement médical est souvent le premier traitement proposé, il peut comporter une prescription de pilules contraceptives, une prescription d’anti-inflammatoires ou un traitement hormonal. Souvent les symptômes sont contrôlés avec ces traitements et aucun autre traitement n’est nécessaire.

Dans certains cas cependant, le traitement médical n’est pas satisfaisant ou mal toléré, ou les fibromes se remettent à grossir après l’arrêt du traitement.

Les différentes possibilités de traitement sont alors : l’embolisation utérine, la myomectomie, ou l’hystérectomie totale.

Cancérologie gynécologique : cancer du col de l’utérus, de l’endomètre.

Le cancer de l’endomètre se développe généralement chez des patients ménopausées. La récidive de saignements gynécologiques post ménopausiques est le signe inaugural le plus fréquent et impose une consultation gynécologique rapide. Coupé à l’hystéroscopie diagnostique du gynécologue, l’IRM constitue l’examen de référence pour le bilan locorégional et à distance de ce cancer, à tous les stades d’évolution.

Sa localisation, sa taille et son aspect général seront précisées. L’extension locorégionale de la maladie sera importante pour le choix des thérapeutiques proposées au patient.

L’IRM sera également réalisée dans le suivi afin d’évaluer la réponse au traitement et de rechercher une éventuelle récidive.

Il en est de même pour les cancers du col utérins dont l’étude en imagerie se fait généralement au décours d’un examen gynécologique ayant retrouvé une lésion suspecte (soit sur le frottis, soit à l’examen clinique).